___縣民政局：

　　我叫____，現(xiàn)年____歲；家住____縣、____鎮(zhèn)、____村____二組山上。地處偏僻，交通閉塞，環(huán)境惡劣，自然災(zāi)害頻繁。經(jīng)濟(jì)落后，生產(chǎn)單一，廣種薄收，家庭經(jīng)濟(jì)來源主要靠種植農(nóng)作物。

　　我在20____年3月7日因做闌尾炎手術(shù)住進(jìn)了____醫(yī)院，先后將近花去醫(yī)療費(fèi)________元。手術(shù)后我體弱多病，需要長期治療。我是家里的主要勞動力。在這秋收季節(jié)里，我不能從事體力勞動，需要有人來關(guān)照我和孩子。老父老母還需要供養(yǎng)。一時之間，家里出現(xiàn)前所未有的困境，生活沒有了著落。因此我不得不向____縣民政局申請醫(yī)療救助。望被救助為謝！

　　此致敬禮！

　　申請人：______

　　申請時間：20____年__月__日