慢性病個(gè)人申請(qǐng)書(shū)范文 篇1
　　xx縣醫(yī)療保險(xiǎn)所:

　　我叫，現(xiàn)年六十三歲，是柳樹(shù)口教委退休職工的參保人員。因本人患慢性肺氣腫二十余年，長(zhǎng)期咳嗽、氣喘。自服消炎藥方可緩解，未規(guī)范診治。每年秋季復(fù)發(fā)，癥狀逐年加重。曾到城區(qū)人民醫(yī)院檢查，診斷為慢性支氣管炎及肺氣腫，未治療。20年以來(lái)癥狀加重，活動(dòng)能力明顯下降，氣喘加重，導(dǎo)致生活不能自理。尤其今年元月以來(lái)，下肢出現(xiàn)浮腫，穿衣、洗臉、喘息心慌。夜間睡覺(jué)不得平臥。就此情景于今年六月十七日到市人民醫(yī)院就診入院治療。入院診斷為:慢性肺源性心臟病，出院根據(jù)醫(yī)囑需服用以下藥物長(zhǎng)期治療：

　　1、布福莫特羅粉吸劑320ug/次2次/日長(zhǎng)期吸入

　　規(guī)格160u/支單價(jià)273.99。

　　2、阿斯匹林腸溶片0.1/次1次/日口服

　　規(guī)格100mg/片X30/盒單價(jià)16.2。

　　3、阿托伐他汀片20mg/次1次/日口服

　　規(guī)格20mg/片X7/盒單價(jià)52.99。

　　4、纈沙坦膠囊80mg/次1次/日口服

　　規(guī)格80mg/粒X12/盒單價(jià)23.7。

　　5、苯磺酸左旋氨氯地平片2.5mg/次1次/日口服

　　規(guī)格2.5mg/粒X14/盒單價(jià)43.7。

　　6、氫xx6.25mg/次1次/日口服

　　規(guī)格25mg/片X100/瓶單價(jià)1.44。

　　7、螺內(nèi)酯10mg/次1次/日口服

　　規(guī)格20mg/片X100/瓶單價(jià)13.8。

　　8、多索茶堿片0.2g/次2次/日按需口服

　　規(guī)格0.2g/片X10/盒單價(jià)16.8。

　　9、穩(wěn)心顆粒1袋/次3次/日口服

　　規(guī)格9g/袋X9/盒單價(jià)28.8。

　　根據(jù)藥品價(jià)格預(yù)算每年需要費(fèi)用17300元。

　　由此情景，程度達(dá)到并超過(guò)本市醫(yī)保規(guī)定的慢性肺源性心臟病慢性病標(biāo)準(zhǔn)，為減輕家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，特申請(qǐng)辦理慢性肺源性心臟病疾病的重癥(慢性病)。

　　申請(qǐng)人:

　　20xx年xx月xx日

慢性病個(gè)人申請(qǐng)書(shū)范文 篇2
　　__鎮(zhèn)民政辦：

　　我是__縣__鎮(zhèn)__村委會(huì)七組村民__，男，漢族，現(xiàn)年__歲，因家庭原因現(xiàn)仍然未結(jié)婚。家中共有兄弟四人，但已經(jīng)分家單過(guò)很多年，現(xiàn)在只有父親和母親與我共同居住。

　　我家現(xiàn)在有土地四畝，年收入約3000元。有老房?jī)砷g，都已年久失修。父母親多年生病在家，兄妹們都分家單過(guò)，幾乎不管父母親，為照顧年老多病的父母，我一直不能出外打工賺錢。父母親多次住院，經(jīng)濟(jì)上一直都是我個(gè)人在負(fù)擔(dān)。除去住院新農(nóng)合報(bào)銷后的費(fèi)用，幾次住院我個(gè)人共負(fù)擔(dān)了17000多元的高額費(fèi)用。

　　現(xiàn)在我還欠著將近25000元的外債，除去田地的微薄收入外幾乎沒(méi)有其他的收入25000元的債務(wù)不是一個(gè)小數(shù)字。我已經(jīng)36歲了，早過(guò)了說(shuō)媳婦的年齡，但談了好幾個(gè)女朋友都因?yàn)榧彝�條件不好而告吹，我希望__民政辦能夠考慮到我的實(shí)際情況，能給予一定的民政醫(yī)療補(bǔ)助金為盼!

　　此致

　　敬禮!

　　申請(qǐng)人：

　　20__年__月__日

慢性病個(gè)人申請(qǐng)書(shū)范文 篇3
　　Xx鎮(zhèn)民政辦：

　　我是Xx縣Xx鎮(zhèn)Xx村委會(huì)七組村民，男，漢族，現(xiàn)年XX歲，因家庭原因現(xiàn)仍然未結(jié)婚。家中共有兄弟四人，但已經(jīng)分家單過(guò)很多年，現(xiàn)在只有父親和母親與我共同居住。

　　我家現(xiàn)在有土地四畝，年收入約3000元。有老房?jī)砷g，都已年久失修。父母親多年生病在家，兄妹們都分家單過(guò)，幾乎不管父母親，為照顧年老多病的父母，我一直不能出外打工賺錢。父母親多次住院，經(jīng)濟(jì)上一直都是我個(gè)人在負(fù)擔(dān)。除去住院新農(nóng)合報(bào)銷后的費(fèi)用，幾次住院我個(gè)人共負(fù)擔(dān)了17000多元的高額費(fèi)用。

　　現(xiàn)在我還欠著將近25000元的外債，除去田地的微薄收入外幾乎沒(méi)有其他的收入25000元的債務(wù)不是一個(gè)小數(shù)字。我已經(jīng)36歲了，早過(guò)了說(shuō)媳婦的年齡，但談了好幾個(gè)女朋友都因?yàn)榧彝�條件不好而告吹，我希望民政辦能夠考慮到我的實(shí)際情況，能給予一定的民政醫(yī)療補(bǔ)助金為盼！

　　此致

　　敬禮!

　　申請(qǐng)人：

　　20xx年xx月xx日